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Ich habe:*

Typ 1 Diabetes

Typ 2 Diabetes ohne Insulin

Typ 2 Diabetes mit Insulin

kein Diabetes (gesunder Interessent)

Informationen zu Ihrer Person:

Geschlecht:

weiblich männlich

Gewicht: kg

Größe: cm

Ich bin:

Nichtraucher

Raucher seit mindestens einem halben Jahr und rauche (Anzahl) Zigaretten pro Tag.

Raucher seit weniger als einem halben Jahr und rauche (Anzahl) Zigaretten pro Tag.

Gesundheitliche Angaben:

Diabetes bekannt seit:

Therapie mit:

Diät Insulin Tabletten

Letzter HbA1c (Langzeitzuckerwert):

Datum der letzten Kontrolle:

Insulintherapie seit:

Insulintherapie mit
(Name des Insulins)

Weitere verwendete Insuline:
(Namen der Präparate)

Blutzuckersenkende Tabletten:
(Namen der Präparate)

Bei mir liegen folgende Erkrankungen und Folgeschäden durch Diabetes Mellitus vor:

Täglich benötigte Medikamente:
(inkl. Empfängnisverhütungsmitteln)

Allergien:

Kommentar:

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